Сегодня: 24 октября 2124, Вторник

«От сумы, тюрьмы, больницы, — не зарекайся!»
(Народная мудрость)
«Если я заболею, к врачам обращаться не стану.»
(Я.В.Смеляков)

Приходят на ум слова «Пусть нас минует пуще всех печалей». Пусть! Но по нашей жизни не заболеть — большое искусство. Так что обратимся к нему, нездоровью, ибо редко кого из нас обходит медицина своим специфическим вниманием. Обстоятельства скорбного плана заставляют нас на практике познавать эту тему.
Всё население — потенциальные пациенты. Одно дело — плановая диспансеризация, другое — когда стресс, боль, страх, а время поджимает, и холодок в груди у родных и близких. И ночь заглядывает в глаза с нездоровым интересом. Тем не менее, именно тогда внезапно возникает множество проблем, требующих неотложных решений. Об этих обстоятельствах хотя бы в общих чертах желательно иметь представление. Это позволит морально и материально быть готовым к предстоящим испытаниям. Я желаю всем успешно при необходимости их преодолеть, и перехожу к сути темы.
В дальнейшем кратко излагается современное представление о существующих методах обезболивания, что может оказаться полезным при столкновении с практической медициной и в плановом и в экстренном порядке. И, кстати говоря, было бы разумно, если рядом с аптечкой или в другом удобном месте хранились бы и медицинские документы всех членов семьи, аккуратно подписанные, чтобы в случае необходимости их не искать. Там должны присутствовать и медицинский страховой полис, и кардиограммы, анализы, консультации специалистов, рентгеновские снимки, телефоны лечащего врача и т.д.

История вопроса обезболивания:
С допотопных времен проблема обезболивания стояла перед людьми в своём действительно устрашающем облике. Использовали отвары, настои, даже дымы растений таких, как мак, корень мандрагоры, дурман, индийская конопля, алкогольные напитки, гашиш.
Интересно, что с приходом в Европу христианства и развернувшейся борьбой с язычеством, церковь проявляла нетерпимость и к обезболиванию как к таковому вообще, рассматривая боль как кару божью за грехи людские и ниспосланную свыше во имя искупления последних. Такой вот гуманизм, — во всем своём оскале.
С начала 19 века по мере развития химии и изучения свойств отдельных органических и неорганических соединений на научной основе стали складываться и приёмы обезболивания, с надеждой внедрявшимися в практику отдельными естествоиспытателями и врачами. Погружение человека в «сон» считалось необходимым и достаточным. Таким образом, с самого начала обезболивание достигалось методом отключения центральной нервной системы (в первую очередь коры головного мозга) от внешних воздействий. Иначе говоря, перевод деятельности головного мозга из обычного в состояние оцепенения (наркоз) с притуплением чувствительности к внешним раздражителям. На рубеже 19 и 20 веков появились и вошли в практику местные анестетики. Все мы слышали про новокаин — это их типичный представитель. Далее общая (ингаляционная, вызываемая вдыханием паров наркотического вещества, внутривенная — за счет введения веществ в вену пациента, а также за счет их сочетания) и местная анестезии развивались относительно параллельно, периодически пересекаясь, а иногда и конкурируя.
Кто такой анестезиолог? Результаты общей анестезии, мягко говоря, были разнообразными. Ещё не успели отпраздновать наступление эры «безболезненной хирургии», как в 1848 г. пришло сообщение о гибели 15-летней девочки Ханы Гринер, которой под хлороформенным наркозом удаляли ноготь большого пальца ноги. Смерть М. Фрунзе также была обусловлены токсическим действием хлороформа. Ещё на слуху у людей термин «эфирный наркоз». Были и другие. (Кстати говоря, по сводной статистике медслужбы советской армии за период Отечественной войны эфир дал вчетверо меньшую смертность, нежели другие наркотические препараты). Про смерть Королева говорят разное. Ясно одно — она была вызвана оперативным вмешательством, не подготовленным должным образом.
Неблагоприятные исходы операций заставили врачей продумывать методы заблаговременной защиты пациентов от возможных осложнений наркозов, кровопотери, действий хирурга, непредвиденных реакций организма. Большим шагом в развитии хирургии стало внедрение искусственной вентиляции легких, что позволило и избегать последствий депрессии дыхания пациента, и расширить возможности рукоделия оператора. Одновременно изучались сложные механизмы различного вида жизненно опасных шоков, в которых болевой компонент не обязательно был ведущим, а виртуозная техника хирурга не спасала от летального исхода.
Наша страна как обычно, в гуманитарном отношении значительно отставала, но в 50-х годах в медицинских кругах всё же пришли к выводу о том, что так дальше дело не пойдет. В связи со сложностью задач, стоящих перед лечащим врачом — хирургом, было решено выделить из недр хирургии специалистов по анестезиям и опасным (критическим) состояниям. (Ранее наркозы зачастую доверялись санитаркам, правда, под контролем оперирующего хирурга). Вследствие такого серьёзнейшего шага с хирургов была снята тяжелейшая ноша — думать о и отвечать за жизнь больного в ходе операции. Эта функция была передана анестезиологам, которые и обеспечивают безопасность больного в условиях максимально (по возможности) комфортных для больного и без отрицательных последствий для него в дальнейшем. На его плечи также была возложена обязанность подготовки больного к операции, проведение обезболивания, борьба с возникающими в ходе операции и после неё различными осложнениями. Официально была выделена специальность анестезиолог-реаниматолог, представитель которой является по существу профессионалом как по обезболиванию (я специально редко употребляю термин «наркоз» — дальше станет ясно почему), так и по защите больного от всех видов агрессии, связанных как с самим заболеванием, так и с лечением. Хирург освободился от необходимости думать о состоянии больного, что позволило ему полностью погрузиться в увлекательный мир осязаемых внутренностей человека и, оставаясь лечащим врачом, восхищаться собственными достижениями. В случае благополучного исхода. А сущность же деятельности анестезиолога-реаниматолога в настоящее время — интенсивная терапия, а борьба с болью и наркоз — частные случаи его широкой и разнообразной работы, направленной на сохранение жизни пациента без потери её качества. И за это он несет полную ответственность, но об этом — ниже.
Таким образом, современная анестезиология и интенсивная терапия (реаниматология) представлена системой мер по охране здоровья пациентов в критические периоды заболевания.
Альберт Галимов.
(Окончание в следующем номере).

Именно развитие анестезиологии-реаниматологии позволило хирургии углубить и расширить свою деятельность по вторжению в жизненно важные органы и системы организма, достичь поразительных результатов в различных областях медицины.
До 70-х годов прошлого столетия местная анестезия обеспечивала до 70% всех хирургических манипуляций. Сейчас положение изменилось. Большинство манипуляций, включая операции, перевязки, фиксации, вправления и т.д. проводятся под тем или иным обезболиванием, что значительно облегчает труд хирурга и жизнь больного. (Однако, не следует при этом забывать о риске, который имманентно присущ любому виду обезболивания. На этом мы подробно остановимся ниже).

Виды обезболивания, т.е. предмет нашего разговора (сразу прошу прощения у специалистов за упрощения, допускаемые при изложении материала для пущей ясности):

Поскольку со временем стало ясно, что достичь достаточного обезболивания можно и не устраняя сознания, а отсутствие сознания не означает отсутствия боли, то акцент в анестезии в современном исполнении сместился именно на блокирование разрушительного действия болевого раздражения. Это достигается достаточно эффективными мерами воздействия на определенные зоны головного мозга и периферические структуры нервной системы.
Традиционный же наркоз в древнем исполнении напоминает творчество неразумного садовника, который для избавления от вредителя вырубает весь сад, вместо конкретных пораженных деревьев.
А если сознание пациента на операции по-прежнему в настоящее время и устраняется, то это делается легкими препаратами для создания эффекта «отсутствия больного» на операции, поскольку не всякий всю суеты вокруг себя вынесет.
Все современные виды анестезии успешно справляются с задачей полноценного обезболивания без травмы психики больного. И в первом приближении делятся на следующие виды:
1.общая анестезия — человек погружается в искусственный сон. Эффект «отсутствия» обязателен, другие компоненты достигаются путем введения необходимых препаратов либо ингаляционным, внутримышечным, ректальным, либо внутривенным путем, а чаще — их сочетанием во времени; при этом часто с необходимостью используется искусственная вентиляция легких. Для этого специальным приёмом в трахею больного устанавливается термопластичная трубка, подсоединенная к аппарату искусственного дыхания. Здесь вполне допустимо использование термина «наркоз».
2.местная анестезия. Особых пояснений не требует, она также может быть дополнена снотворным и анальгетическим компонентом за счет средств и методов общей анестезии (см. выше). Местного наркоза не бывает. Перефразировка известной поговорки: «Лучше хлеба и новокаина ничего не придумано»
3.регионарная анестезия. Можно сказать, что это совершенный, блистательный вариант местной анестезии, достигаемый за счет выключения, грубо говоря, не нервных окончаний, а за счет блокады мощных нервных стволов или сплетений, располагающихся вблизи структур центральной нервной системы, и находящихся к ним ближе, чем зона оперативного вмешательства. Блокада достигается введением в указанные места новокаиноподобных веществ с различной длительностью действия. Сейчас их — море разливное. Если умело исполнить непростые действия (иной раз чувствуешь себя как минер при разминировании мины), то в течение 20 — 30 минут наступает полная потеря чувствительности в зоне, обеспечиваемой блокируемым нервом или сплетением нервов. Вплоть до того, что человек не может определить, в каком положении находится его рука, нога. Разновидностью этого вида обезболивания являются так называемые эпидуральная (перидуральная) и спинномозговая анестезии. Основная масса населения в какой-то мере знакома с этими терминами по западным телесериалам. Данные виды анестезии популярны в травматологии и акушерстве с гинекологией. Механически это достигается введением специальных растворов через прокол специальными иглами между остистыми отростками позвонков в узкое (2 — 5 мм) пространство между спинным мозгом и позвоночным каналом (эпидуральное пространство), либо непосредственно в жидкость, омывающую спинной мозг (спинномозговая анестезия). Проводниковые анестезии получили в последние десятилетия огромное распространение за счет своей эффективности и относительной безопасности. Бояться «проколов» в спине не следует. Спинной мозг при этом не затрагивается! С окончанием анестезии восстанавливаются все функции в ранее анестезированной зоне. Если при этом используется катетеризация (введение тонких поливинилхлоридных трубочек в упомянутые пространства), то это дает возможность, по необходимости впрыскивая анестетик, сохранять обезболивающий фон длительное время. Метод используется также для лечений различных видов патологий в кардиологии, пульмонологии, хирургии и т.д.
Часто встречается и сочетание указанных видов обезболивания. Это применяется для снижения общей лекарственной нагрузки на человека и повышения качества анестезии.

Всё это было бы хорошо, коли б не было осложнений

«Ежегодно от врачебных ошибок умирает 50 тыс. человек!» — заявил в передаче «К барьеру!» Владимир Соловьёв 30.03.08 г.
Откуда они берутся, эти ошибки, можно ли без них обойтись? Что необходимо сделать для их исключения? Бросая ретроспективный взгляд на развитие медицины в целом, и особенно анестезиологии и реаниматологии, можно заключить, что прогресс в данной области человеческой деятельности обусловлен стремлением уменьшить риск лечения, осложнений лечения, количества летальных исходов. К сожалению, количество средств, уже направленных на решение этой задачи, непропорционально результату. Несоразмерны усилия и результат. Уровень осложнений остаётся велик, прогнозировать их крайне сложно. На эту тему есть не одна сотня статей. Это просто удручает практикующего врача. Стандарты диагностики и лечения помогают далеко не всегда. Дело значительно сложнее, чем кажется.
«Ошибка, которую можно заметить, — это ещё не настоящая ошибка» (из сборника законов Мэрфи). Новые высокие технологии порождают и новые осложнения, «более высокого качества».
Итак, осложнения остаются, и об этом надо говорить, ибо знания позволяют выйти из тяжелых ситуаций с меньшими потерями.
Причины осложнений и их формы разнообразны. Есть даже специальное понятие — «операционный риск». Он оценивается анестезиологом по специальной методике перед каждой операцией. Поэтому перед анестезиологом нельзя скрывать никаких деталей своего медицинского прошлого. Это может дорого обойтись. Современная медицина характеризуется повышенной инвазивностью диагностических и лечебных процедур, увеличением количества больных, ранее не подлежавшим лечению. Всё это происходит на фоне постарения населения и нарастающей его аллергизации. Если врач говорит, что у него не бывает осложнений, это либо дурак, либо лгунишка.
Подобно тому, как нет пророков в своём отечестве, также и нет врача, специально наносящего вред больному. Это не в его интересах. Врачи-убийцы — это из кошмаров сталинщины.
Но вот, пожалуйста — древнегреческая эпиграмма:
«К статуе Зевса вчера врач-чудодей прикоснулся.
Каменным Зевс был, а все ж нынче выносят его».
Качественный диапазон осложнений велик. Осложнения вследствие действия (бездействия) врача — это атрибут современной агрессивной медицины. Разбор полетов, служебное расследование в медучреждении проводятся всегда, но не всегда всех удовлетворяют. Давайте посмотрим на это дело глазами больного и его родственников, друзей и знакомых. То есть с этической и юридической точки зрения.
У них своя врачебная этика, они своих не сдают, они друг друга покрывают, ворон ворону + и т.д. — такое мнение распространено в народе и не без оснований. Много ли мы припомним случаев, когда воздалось врачу по делам его? Не возобновляя атмосферу и практику сталинской паранойи, хотелось бы, чтобы люди в белых халатах относились к своей работе с большей ответственностью, и не топили друг друга, а помогали друг другу в едином деле помощи больному.
Да, бывают отказы аппаратуры, бывают подлые подделки лекарственных форм, но в целом «человеческие ошибки» исполнителей превалируют. Их число — до 83%. . А вообще анестезиолог — как мы уже ранее постулировали — это человек, взявший на себя защиту пациента от разнообразных воздействий. И повторим, что защитить организм от боли — не самое сложное дело. Небезынтересно, что из совокупности ошибок при наркозах, примерно половина на совести медсестры, хотя отвечает, естественно, за всё врач. С него и полный спрос. А с другой стороны, параллельно, — есть лечащий врач, который отвечает за исход лечения в целом. Лукавая ситуация! А вообще — так: если хирург не пересек аорту пополам, он уже и герой, всё остальное — забота анестезиолога.
Страховые компании стараются контролировать качество и правильность лечения, но делают они это, на мой взгляд, из-за собственного денежного интереса. А медицина, всё-таки, не биржа. Медицинское сообщество, конечно, охраняет честь своего мундира (вплоть до переписывания историй болезни, чем особенно грешат акушеры), это истина азбучная, что бы ни вещали руководители здравоохранения. В, частности, это происходит потому, что печальные случаи происходят из-за несоблюдения определенных правил обеспечения операционных и палат интенсивной терапии современной качественной аппаратурой, неправильной кадровой политикой, организацией работы врачей (если врач после доброго суточного дежурства). А это — на ответственности главврачей, а они кивают выше — на отсутствие финансирования.
В «Основах законодательства по охране здоровья граждан Российской федерации» (ОЗОЗ) от 1993 года, казалось бы, пациенту даны великие права:
— право выбора врача,
— отказа от его услуг,
— созыва консилиума,
— согласие и отказ от предлагаемого лечения,
— получение истинной информации о состоянии здоровья, видах и способах (в том числе и альтернативных) лечения,
— личное знакомство с историей болезни, получение её копии (ст. 30, 58).
— При вступлении на зыбкую тропу лечения больной дает осознанное согласие на планируемые в отношении его медицинские действия ( в том числе и хиругические, диагностические) (ст. 32). Вот здесь — стоп, задержимся на минуту.
— Так вы, уважаемый, давали согласие? Давали! При этом вам объяснили, что возможны некие осложнения, и что вы имели право отказаться? Да! Так в чем же дело? Какие претензии?! Медицина не всесильна! САМ Господь не смог гарантировать блаженную жизнь в раю Адаму и Еве на длительное время!
— И всё, крыть нечем. И пошли они, солнцем палимы.
— Сдаётся мне, что этот ОЗОЗ больше прикрывает врача, чем пациента. В этом его коварство.
— Правда, в соответствии со ст.68 ОЗОЗ, ст. 1084-1093 Гражданского кодекса РФ, больному возмещается моральный и материальный ущерб, причиненный ему при нарушении его прав потребителя мед услуг, либо относящийся к причинению вреда здоровью.
И вот тут на нашем горизонте появляется лощеная фигура адвоката. Почуяв наживу, многие из данной категории специалистов, не особо отягощенных грузом этических и нравственных норм, сместились в область медицинских конфликтов, как бы помогая больному отстоять свои права, если они ещё не потеряны окончательно в силу «форс-мажорных» обстоятельств.
А сколько это будет стоить? У кого есть опыт, поделитесь!
Напоследок следует сказать, что из всего спектра врачебных ошибок уголовной ответственности подлежат лишь преступления по неосторожности, либо преступная халатность.